Tratamento da dependência do tabaco: panorama atual e novas diretrizes – Parte II

Treating Tobacco Dependence: State of the Science and New Directions

Fonte: Journal of Clinical Oncology, vol 23 (10), 311- 323, 2005

Os autores deste estudo realizaram uma revisão na literatura a fim de verificar a eficácia de diferentes tratamentos (não farmacológicos e farmacológicos) para o tabagismo assim como discutir novas formas de tratamento desta dependência. Na semana passada, foram abordados os tratamentos para o tabagismo já conhecidos e aprovados e nesta semana falaremos sobre o tratamento de populações especiais como mulheres grávidas e indivíduos com câncer.

O tabagismo é o comportamento mais relacionado ao desenvolvimento de neoplasias malignas, sendo responsável por 30% de todas as mortes por câncer e mais de três quartos (87%) das mortes por câncer de pulmão. O uso do tabaco também representa um importante risco para o desenvolvimento de câncer de cabeça e pescoço, câncer de bexiga e câncer cervical. Após duas décadas de intenso combate ao tabaco e amplo conhecimento sobre o perigo que o cigarro representa à saúde, aproximadamente 23,3% dos homens e mulheres americanos continuam fumando. Certamente, para reduzir a morbidade e mortalidade causadas pelo câncer, novos caminhos para o tratamento da dependência do tabaco são necessários.

Tratamento do tabagismo em populações especiais

Pacientes com câncer

Continuar fumando mesmo após o diagnostico de câncer pode ser um indício de má resposta ao tratamento, levar a uma piora da qualidade de vida, aumento do risco de reincidência e redução do tempo de sobrevivência. Apesar dos benefícios garantidos pelo abandono do cigarro após o diagnostico, uma grande parcela (30% – 40%) dos pacientes com câncer continuam fumando.
Poucos estudos têm avaliado a eficácia de intervenções para parar de fumar em pacientes com câncer.
Griebel et al comparou a eficácia de uma intervenção mínima para cessar o fumo com uma condição normal de cuidados em uma amostra de pacientes com câncer hospitalizados. Após 6 semanas da intervenção, mais de um quarto (21%) deste grupo estava em abstinência, enquanto que no grupo desprovido de intervenção, apenas 14% ficou abstinente. Outros estudos reportaram grande variabilidade nas taxas de abstinência (21 % a 75%) em 5 a 6 semanas.
Não há artigos publicados sobre a eficácia do tratamento farmacológico para pacientes com câncer que continuaram a fumar. Certamente, pesquisas no assunto são necessárias.

Mulheres Grávidas

Mulheres que fumam durante a gravidez representam um sério problema de saúde publica. Este comportamento contribui para o retardo no crescimento intra-uterino, baixo peso ao nascimento, descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, malformações congênitas, risco aumentado para abortos espontâneos, partos prematuros e morte neonatal e fetal. Apesar desses prejuízos, aproximadamente 20 % a 30 % das mulheres grávidas continuam fumando durante a gravidez.
Apesar de mais de 40% das grávidas tabagistas revelarem que param de fumar, sem ajuda, antes de começarem o pré-natal, a maioria destas (60% – 80%) volta ao hábito após 6 meses do nascimento do bebê. Grávidas que permanecem fumando durante a gravidez tendem a ser jovens (15 – 24 anos), brancas de origem hispânica, solteiras, desempregadas e com baixa escolaridade. O principal desafio dos médicos é promover a abstinência do tabaco nas gestantes que não conseguem parar espontaneamente.
Várias formas de tratamento não farmacológico, como material de auto-ajuda, estão sendo testadas e um interessante estudo demonstrou uma taxa de 30% de sucesso destes tratamentos quando comparados ao grupo controle. Por outro lado, quando o método usado é de intervenção mais intensa os resultados se mostram variados.
A opção de utilizar TRN no tratamento de gestantes tabagistas, especialmente as com alta resistência tem sido considerada.
As diretrizes recentes para o tratamento de indivíduos usuários e dependentes de tabaco (Clinical Pratice Guideline for Treating Tabacco Use and Dependence) concordam que a TRN deveria ser considerada em casos de mulheres que resistem a outras formas de tratamento, e quando o benefício da abstinência supera os riscos da TRN para o feto. Contudo, a escassez de pesquisas sobre a segurança e eficácia do uso de TRN em grávidas tabagistas impõe limites ao uso desta prática como escolha de tratamento.

Direções futuras para o tratamento do tabagismo

Apesar do progresso no tratamento da dependência do tabaco, uma revisão revela limitações na eficácia dos tratamentos disponíveis. Por exemplo, o bupropiona quando comparada à TRN produz uma maior taxa de abandono ao fumo, entretanto isso é possível em apenas uma parcela dos fumantes. Em vista disso, são necessárias novas pesquisas para identificar os indivíduos que respondem melhor ao variados tratamentos.

Investigações farmacogenéticas da Bupropiona e da TRN

Grandes progressos estão ocorrendo no desenvolvimento de terapias modernas para dependência de tabaco. Apesar dos resultados iniciais, os estudos farmacogenéticos parecem ser promissores mas ainda se encontram em estágios iniciais de pesquisa e precisarão se melhor estudados antes que possam fazer parte da prática clínica. Como exemplo, a análise farmacogenética do tratamento da dependência do tabaco foi realizada em uma amostra de indivíduos tratados com bupropiona e outros tratados com placebo. O gen CYP2B6 está implicado na cinética da bupropiona e na metabolização da nicotina no cérebro. Indivíduos com menor atividade do gen CYP2B6 tiveram maiores taxas de recaída e craving (desejo intenso de fumar).
Procurando validar as descobertas em casos independentes, pesquisas adicionais devem ser conduzidas para melhor analisar os benefícios, riscos e mudanças de caracteres genéticos relacionados à predisposição ao fumo.
Uma pesquisa recente ressaltou o desafio que será integrar a clínica com as informações genéticas no tratamento de fumantes e sugere que pessoas da área da saúde terão de ser treinados para tratar e aconselhar adequadamente seus pacientes.
Talvez também seja necessária uma análise de custo-benefício do tratamento baseado em genótipo. Embora a questão clinica e ética que emerge sobre o uso clínico do genótipo no tabagismo ainda há muito a ser discutido, pesquisas genéticas em dependência nicotínica podem representar um importante passo para o aperfeiçoamento do tratamento da dependência do tabaco.

Site Álcool e Drogas sem Distorção (www.einstein.br/alcooledrogas)/Programa Álcool e Drogas (PAD) do Hospital Israelita Albert Einstein