Evolução clínica do HIV

A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas:

1. infecção aguda;
2. fase assintomática, também conhecida como latência clínica;
3. fase sintomática inicial ou precoce e;
4. aids.

Infecção aguda

A infecção aguda, também chamada de síndrome da infecção retroviral aguda ou infecção primária, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnóstico é pouco realizado, devido ao baixo índice de suspeição, sendo, em sua maioria, retrospectivo. O tempo entre a exposição e os sintomas é de cinco a 30 dias. A história natural da infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, como por resposta imune intensa. Durante o pico de viremia, ocorre diminuição rápida dos linfócitos T CD4+, que, posteriormente, aumentam, mas, geralmente, não retornam aos níveis prévios à infecção. Observa-se, também, aumento do número absoluto de linfócitos T CD8+ circulantes, com a inversão da relação CD4+/CD8+, que se torna menor que um. Este aumento de células T CD8+, provavelmente, reflete uma resposta T citotóxica potente, que é detectada antes do aparecimento de anticorpos neutralizantes. Existem evidências de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia na infecção primária.

Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunológica. As manifestações clínicas podem variar desde quadro gripal até uma síndrome que se assemelha à mononucleose. Além de sintomas de infecção viral, tais como: febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso, ulcerações muco-cutâneas envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália, hiporexia, adinamia, cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos. Os pacientes podem apresentar, ainda, candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de Guillain-Barré. Os achados laboratoriais inespecíficos são transitórios e incluem: linfopenia seguida de linfocitose, presença de linfócitos atípicos, plaquetopenia e elevação sérica das enzimas hepáticas. Os sintomas duram, em média, 14 dias, sendo o quadro clínico autolimitado. A ocorrência da síndrome de infecção retroviral aguda clinicamente importante ou a persistência dos sintomas por mais de 14 dias parecem estar relacionadas a uma evolução mais rápida para aids.

Após a resolução da fase aguda, ocorre a estabilização da viremia em níveis variáveis (set points), definidos pela velocidade da replicação e clareamento viral. O set point é fator prognóstico de evolução da doença. A queda da contagem de linfócitos T CD4+, de 30 a 90 células por ano, está diretamente relacionada à velocidade da replicação viral e à progressão para a aids.

Com base nos dados epidemiológicos e clínicos, a partir dos sintomas e sinais mencionados, os profissionais de saúde poderão, ao determinar os riscos de infecção pelo HIV em seus pacientes, ajudá-los a reconhecer esses riscos e aconselhá-los para reduzi-los e para realizarem o teste anti-HIV. É importante lembrar que o tratamento adequado de outras DST, quando presentes, além de romper a cadeia de transmissão, auxilia o prognóstico do portador da infecção pelo HIV, visto que as DST facilitam a progressão para doença clínica.

Fase assintomática

Na infecção precoce pelo HIV, também conhecida como fase assintomática, o estado clínico básico é mínimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, "flutuante" e indolor. Portanto, a abordagem clínica nestes indivíduos, no início de seu seguimento, prende-se a uma história clínica prévia, investigando condições de base como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças hepáticas, renais, pulmonares, intestinais, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose e outras doenças endêmicas, doenças psiquiátricas, uso prévio ou atual de medicamentos. Enfim, situações que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doença pelo HIV. Histórico familiar, hábitos de vida, como também uma avaliação do perfil emocional e psicossocial do paciente, seu nível de entendimento e orientação sobre a doença são extremamente importantes. No que diz respeito à avaliação laboratorial nesta fase, uma ampla variedade de alterações podem estar presentes. Alguns  exames laboratoriais podem auxiliar em um melhor diagnóstico e prognóstico: hemograma completo, níveis bioquímicos (funções hepática e renal, desidrogenase lática, amilase), sorologia para sífilis, sorologia para os vírus da hepatite, sorologia para toxoplasmose, sorologia para citomegalovírus e herpes, radiografia de tórax, PPD (derivado protéico purificado), Papanicolaou, perfil imunológico e carga viral.

Fase sintomática inicial

Nesta fase, o portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos e de intensidade variável, além de processos oportunistas de menor gravidade, principalmente em pele e mucosas.

Sinais e sintomas inespecíficos

Sudorese noturna: é queixa bastante comum e tipicamente inespecífica entre os pacientes com infecção sintomática inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e pode ou não vir acompanhada de febre. Nessa situação, deve ser considerada a possibilidade de infecção oportunista, devendo-se lançar mão de investigação clínica e laboratorial específicas.

Fadiga: também é freqüente manifestação da infecção sintomática inicial pelo HIV e pode ser referida como mais intensa no final de tarde e após atividade física excessiva. Fadiga progressiva e debilitante deve alertar para a presença de infecção oportunista, devendo ser sempre pesquisada.

Emagrecimento: é um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados com infecção pelo HIV, sendo referido em 95-100% dos pacientes com doença em progressão. Geralmente, encontra-se associado a outras condições como anorexia. A associação com diarréia aquosa o faz mais intenso. 

Trombocitopenia: na maioria das vezes é uma anormalidade hematológica isolada, com um número normal ou aumentado de megacariócitos na medula óssea e níveis elevados de imunoglobulinas associadas a plaquetas, síndrome clínica chamada púrpura trombocitopênica imune. Clinicamente, os pacientes podem apresentar somente sangramentos mínimos como petéquias, equimoses e, ocasionalmente, epistaxes. Laboratorialmente, considera-se o número de plaquetas menor que 100.000 células/mm3.

Processos oportunistas mais comuns na fase sintomática inicial

Candidíase oral e vaginal (inclusive a recorrente): a candidíase oral é a mais comum infecção fúngica em pacientes portadores do HIV e apresenta-se com sintomas e aparência macroscópica característicos. A forma pseudomembranosa consiste em placas esbranquiçadas removíveis em língua e mucosas que podem ser pequenas ou amplas e disseminadas. Já a forma eritematosa é vista como placas avermelhadas em mucosa, palato mole e duro ou superfície dorsal da língua. A queilite angular, também freqüente, produz eritema e fissuras nos ângulos da boca. Mulheres HIV positivo podem apresentar formas extensas ou recorrentes de candidíase vulvo-vaginal, com ou sem acometimento oral, como manifestação precoce de imunodeficiência pelo HIV, bem como nas fases mais avançadas da doença. As espécies patogênicas incluem Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis e outras menos comumente isoladas. 

Leucoplasia pilosa oral: é um espessamento epitelial benigno, causado provavelmente pelo vírus Epstein-Barr, que clinicamente apresenta-se como lesões brancas que variam em tamanho e aparência, podendo ser planas ou em forma de pregas, vilosidades ou projeções. Ocorre mais freqüentemente em margens laterais da língua, mas podem ocupar localizações da mucosa oral: mucosa bucal, palato mole e duro.

Gengivite: a gengivite e outras doenças periodontais podem manifestar-se de forma leve ou agressiva em pacientes com infecção pelo HIV, sendo a evolução rapidamente progressiva, observada em estágios mais avançados da doença, levando a um processo necrotizante acompanhado de dor, perda de tecidos moles periodontais, exposição e seqüestro ósseo.

Úlceras aftosas: em indivíduos infectados pelo HIV é comum a presença de úlceras consideravelmente extensas, resultantes da coalescência de pequenas úlceras em cavidade oral e faringe, de caráter recorrente e etiologia não definida. Resultam em grande incômodo, produzindo odinofagia, anorexia e debilitação do estado geral, com sintomas constitucionais acompanhando o quadro.

Diarréia: consiste em manifestação freqüente da infecção pelo HIV, desde sua fase inicial. Determinar a causa da diarréia pode ser difícil e o exame das fezes para agentes específicos se faz necessário. Na infecção precoce pelo HIV, patógenos entéricos mais comuns devem ser suspeitados: Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, adenovírus, rotavírus. Agentes como Cryptosporidium parvum e Isospora belli, geralmente reconhecidos em fase mais avançada da doença causada pelo HIV, podem apresentar-se como expressão clínica autolimitada.

Sinusopatias: sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa freqüência entre os pacientes com infecção pelo HIV. A forma aguda é mais comum no estágio inicial da doença pelo HIV, incluindo os mesmos agentes considerados em pacientes imunocompetentes: Streptococus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e H. influenzae. Outros agentes como S. aureus e P. aeruginosa e fungos têm sido encontrados em quadros de sinusite aguda, porém seu comprometimento em sinusites crônicas é maior. Febre, cefaléia, sintomas locais, drenagem mucopurulenta nasal fazem parte do quadro.

Herpes simples recorrente: a maioria dos indivíduos infectados pelo HIV é co-infectada com um ou ambos os tipos de vírus herpes simples (1 e 2), sendo mais comum a evidência de recorrência do que infecção primária. Embora o HSV-1 seja responsável por lesões orolabiais e o HSV-2 por lesões genitais, os dois tipos podem causar infecção em qualquer sítio. Geralmente, a apresentação clínica dos quadros de recorrência é atípica ao comparar-se aos quadros em indivíduos imunocompetentes. No entanto, a sintomatologia clássica pode manifestar-se independente do estágio da doença pelo HIV.

Herpes Zoster: de modo similar ao que ocorre com o HSV em pacientes com doença pelo HIV, a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vírus varicela zoster, desenvolvendo episódios de herpes zoster freqüentes. O quadro inicia com dor radicular, rash localizado ou segmentar, comprometendo um a três dermátomos, seguido do surgimento de maculopapulas dolorosas que evoluem para vesículas com conteúdo infectante. Pode também apresentar-se com disseminação cutânea extensa.

Aids

É a fase do espectro da infecção pelo HIV em que se instalam as doenças oportunistas, que são as doenças que se desenvolvem em decorrência de uma alteração imunitária do hospedeiro. Estas são geralmente de origem infecciosa, porém várias neoplasias também podem ser consideradas oportunistas.

Infecções oportunistas podem ser causadas por microrganismos não considerados usualmente patogênicos, ou seja, que não são capazes de desencadear doença em pessoas com sistema imune normal. Entretanto, microrganismos normalmente patogênicos também podem, eventualmente, ser causadores de infecções oportunistas. Porém, nesta situação, as infecções necessariamente assumem um caráter de maior gravidade ou agressividade para serem consideradas oportunistas.

As doenças oportunistas associadas à aids são várias, podendo ser causadas por vírus, bactérias, protozoários, fungos e certas neoplasias:

Vírus: Citomegalovirose, Herpes simples, Leucoencafalopatia Multifocal Progressiva;

Bactérias: Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare), Pneumonias (S. pneumoniae), Salmonelose;

Fungos: Pneumocistose, Candidíase, Criptococose, Histoplasmose;

Protozoários: Toxoplasmose, Criptosporidiose, Isosporíase;

Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical. É importante assinalar que o câncer de colo do útero compõe o elenco de doenças que pontuam a definição de caso de aids em mulher.

Infecções oportunistas

Entre as condições clínicas que afetam as pessoas em estágio avançado da infecção pelo HIV, as mais graves e de maior freqüência são as infecções oportunistas.

Em pessoas com aids, essas infecções muitas vezes são severas e às vezes fatais, pois o sistema imunológico do indivíduo está danificado pelo HIV. Os sintomas determinados por elas vão desde tosse até coma, dependendo do agente causador ou do estágio de evolução. 

A aids também torna as pessoas particularmente suscetíveis ao desenvolvimento de diversos tipos de câncer, especialmente os causados por vírus, como o câncer de colo de útero e o sarcoma de Kaposi. Além de tipos de câncer do sistema imunológico, conhecidos como linfomas. Em pessoas de pele clara, os sinais do sarcoma de Kaposi são manchas redondas marrons ou avermelhadas que se desenvolvem na pele ou na boca. Em pessoas com pele escura, as manchas são mais pigmentadas.

Nas crianças com aids, as infecções oportunistas surgem como formas severas de infecções bacterianas comuns a toda criança como: conjuntivite, infecções de ouvido e amigdalite.

São infecções oportunistas:

Tuberculose
– Pneumocistose (Pneumocystis carinii)
Infecções fúngicas recorrentes na pele, boca e garganta
– Diarréia crônica por Isóspora ou criptosporidium
– Diarréia crônica com perda de peso
– Neurotoxoplasmose
Neurocriptococose
Citomegalovirose

 Fonte: Ministério da Saúde www.saude.gov.br